Síntomas Psíquicos y Manifestaciones Clínicas

Paciente que se arranca el cabello

Pañuelo bordado

Calcetín peculiar (Catatonía)

Dibujos (Metamorfosis)

Dibujo sin sentido

Dibujo extraño

Movimiento normal de los dedos

Movimiento simple de los dedos en catatonía (a)

Movimiento simple de los dedos en catatonía (b)

Movimiento simple de los dedos en catatonía (c)

Movimiento simple de los dedos en catatonía (d)

Movimientos normales rítmicos de los dedos

Movimientos rítmicos de los dedos en catatonía

Gráfico de temperatura al final de la vida de un paciente catatónico

Peso corporal en estupor catatónico con demencia

Peso corporal en excitación catatónica

Peso corporal en alternancia de estupor y excitación con demencia

Fluctuaciones del peso corporal al comienzo de la demencia precoz

Fluctuaciones del peso corporal en excitación periódica

Paciente estupuroso acostado en el borde de la cama

Contractura de los dedos en catatonía

Paciente estupuroso

Expresión facial en estupor catatónico (a)

Expresión facial en estupor catatónico (d)

Tapón nasal de un paciente paranoide

Paciente paranoide adornado

Paciente que salta

Paciente en actitud distorsionada

Paciente sosteniendo continuamente su cabeza

Células nerviosas rodeadas de núcleos de glía x 484

Gránulos fibrinosos en células de glía x 484

Ilustraciones

Fig. 39. Células nerviosas normales con núcleos de glía x 484

Fig. 40. Células nerviosas escleróticas en demencia precoz x 484

Fig. 41. Células nerviosas sanas X 484

Fig. 42. Células nerviosas altamente mórbidas llenas de productos lipoides de desintegración x 484

Fig. 43. Distribución porcentual de 1054 casos de demencia precoz en diferentes edades

Idiota con movimientos manierados

Muestras de escritura

1. Incoherencia
2. Incoherencia con estereotipia
3. Estereotipia
4. Carta de un paciente hebefrén ico
5. Escritura de un paciente paranoide
6. Escritura del mismo paciente siete meses después
7. Parafrenia fantástica x §

Introducción. Las demencias endógenas

Una serie de cuadros mórbidos se reúnen aquí bajo el término “demencias endógenas” meramente con el propósito de una investigación preliminar. Sus relaciones clínicas aún no están claras, pero todos ellos presentan dos peculiaridades: que en primer lugar, por lo que se puede ver, no son ocasionados desde el exterior sino que surgen de causas internas, y que en segundo lugar, al menos en la gran mayoría de los casos, conducen a un debilitamiento mental más o menos bien marcado. Parece que esta forma de debilidad mental, a pesar de grandes diferencias en los detalles, presenta muchas características en común con otras formas de demencia, tales como las que conocemos como resultado de la parálisis, la senilidad o la epilepsia. Por esta razón he descrito hasta ahora bajo un único nombre, demencia precoz, los cuadros mórbidos en consideración. Bleuler también los ha reunido en su “grupo de las esquizofrenias”, sin intentar hacer una división adicional de este grupo. Considero una cuestión abierta si el mismo proceso mórbido no es, después de todo, la causa de todas las diferentes formas, aunque difieran en el punto de ataque y sigan un curso variable. Me parece expediente en la presente etapa separar un número de estos cuadros clínicos del dominio de la demencia precoz, que en cualquier caso es muy extenso. Sin embargo, es la demencia precoz la que debemos tomar como la primera división de las demencias endógenas a ser revisada.

Estos cuadros clínicos mencionados difieren considerablemente en una dirección u otra de las concepciones actuales de la demencia precoz. Habría sido posible llevar esta separación aún más lejos, y por ejemplo, permitir también un lugar separado a las formas que tienen un curso periódico, o que conducen a confusión del habla. Mientras tanto, esto no se ha hecho, y por lo tanto, para comenzar, solo se han seleccionado y colocado juntas posteriormente aquellas formas que se distinguen en todo su curso por manifestaciones muy definidas de perturbaciones peculiares del intelecto mientras carecen de debilitamiento de la voluntad y especialmente del sentimiento, o al menos tales síntomas solo están débilmente indicados. Me parece que el término “parafrenia”, que ya no está en uso común, es por el momento adecuado como nombre de las formas mórbidas así delimitadas que aquí se reúnen a modo de experimento.

Capítulo I. Demencia precoz

La demencia precoz consiste en una serie de estados, cuya característica común es una destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica. Los efectos de este daño afectan predominantemente a las esferas emocional y volitiva de la vida mental. Para comenzar, la afirmación de que se trata de una enfermedad distinta ha encontrado una oposición repetida y decidida, que ha encontrado su expresión más fuerte en los escritos de Marandon de Montyel y de Serbsky. Pero aunque en muchos detalles hay profundas diferencias de opinión, la convicción parece estar ganando cada vez más terreno de que la demencia precoz en general representa una forma de enfermedad bien caracterizada, y que estamos justificados al considerar al menos la mayoría de los cuadros clínicos que se reúnen aquí como la expresión de un único proceso mórbido, aunque externamente a menudo divergen muy ampliamente entre sí.

Las objeciones se han dirigido aún más contra el nombre que contra la concepción clínica. Obtuve el punto de partida de la línea de pensamiento que en 1896 llevó a que la demencia precoz fuera considerada como una enfermedad distinta, por un lado de la impresión abrumadora de los estados de demencia muy similares entre sí que se desarrollaron a partir de los síntomas clínicos iniciales más variados, por otro lado de la experiencia conectada con las observaciones de Hecker de que estas demencias peculiares parecían estar en estrecha relación con el período de la juventud. Como no había reconocimiento clínico de ella, lo primero que había que hacer para la delimitación preliminar del territorio recién circunscrito era elegir un nombre que expresara ambos puntos de vista. El nombre “demencia precoz”, que ya había sido utilizado por Morel y posteriormente por Pick (1891), me pareció que respondía suficientemente a este propósito, hasta que una comprensión más profunda proporcionara un nombre apropiado.

Desde entonces se ha encontrado que los supuestos en los que descansaba el nombre elegido son al menos cuestionables. Como tendrá que explicarse con más detalle posteriormente, la posibilidad no puede ser disputada en el estado actual de nuestro conocimiento de que un cierto número de casos de demencia precoz alcancen una recuperación completa y permanente, y tampoco las relaciones con el período de la juventud parecen ser sin excepción. Ciertamente considero que los hechos aún no están de ninguna manera suficientemente aclarados en ninguna de las dos direcciones. Si por lo tanto el nombre que está en disputa, aunque ya ha sido adoptado bastante generalmente, ha de ser reemplazado por otro, es de esperar que no pronto comparta el destino de tantos nombres de este tipo, y de la demencia precoz misma al dar una visión de la naturaleza de la enfermedad que resultará ser dudosa o errónea.

Desde este punto de vista, como mostró Wolff, un nombre que dijera lo menos posible sería preferible, como disfrenia. El nombre propuesto por Evensen “amblynoia”, “amblitimia”, además la “demenza primitiva” de los italianos, o el preferido por Rieger, que mientras tanto ciertamente ya ha sido utilizado en un sentido más estrecho, “demencia simplex”, también podrían ser tomados en consideración. Bernstein habla de una “paratonia progresiva”, un nombre que se ajustaría solo a una parte de los casos observados. Otros investigadores acentúan la perturbación peculiar de la asociación psíquica interna en nuestros pacientes y llaman a la enfermedad “demencia disociativa”, “disecans”, “sejunctiva” o con Bleuler “esquizofrenia”. Queda por verse hasta qué punto uno u otro de estos nombres será adoptado.

Capítulo II. Síntomas psíquicos

La complejidad de las condiciones que observamos en el dominio de la demencia precoz es muy grande, de modo que su conexión interna es al principio reconocible solo por su ocurrencia una tras otra en el curso de la misma enfermedad. En cualquier caso, ciertos trastornos fundamentales, aunque en su mayoría no puedan ser considerados como característicos, sin embargo se repiten frecuentemente en la misma forma, pero en las combinaciones más diversas. Por lo tanto, intentaremos dar una visión general del comportamiento general de las actividades psíquicas y físicas antes de describir las manifestaciones clínicas individuales de la enfermedad.

La percepción de impresiones externas en la demencia precoz generalmente no se ve disminuida en gran medida en lo que respecta a un examen superficial. Los pacientes perciben en general lo que sucede a su alrededor a menudo mucho mejor de lo que se esperaría de su comportamiento. A veces uno se sorprende de que pacientes que aparentemente son completamente apáticos hayan percibido correctamente todos los detalles posibles en su entorno, conozcan los nombres de sus compañeros de hospital y noten cambios en la vestimenta del médico. Sin embargo, mediante observaciones más precisas, tales como las realizadas por Busch y por Gregor, se hace evidente que la extensión y especialmente la confiabilidad de la percepción están decidadamente disminuidas. Esto es especialmente así en las fases agudas de la enfermedad, y luego nuevamente en los últimos períodos de su curso. Fue especialmente llamativo en los experimentos de Busch encontrar que los pacientes generalmente hacían, junto con algunas afirmaciones correctas, muchas completamente falsas. Por ejemplo, en la percepción de letras, pronunciaban repetidamente la misma serie arbitraria o a veces partes del alfabeto. Era evidente que no podían hacer el esfuerzo de retener y reproducir lo que realmente veían; en lugar de esto, nombraban al azar lo que les ocurría.

Atención

Este comportamiento está sin duda estrechamente relacionado con el trastorno de la atención que encontramos muy frecuentemente desarrollado de manera conspicua en nuestros pacientes. Es bastante común que pierdan tanto la inclinación como la capacidad por iniciativa propia de mantener su atención fija durante algún tiempo. A menudo es bastante difícil lograr que presten atención en absoluto. Los pacientes no levantan la vista cuando se les habla, y no revelan ni por la mirada ni por el comportamiento de ninguna manera que sean sensibles a las impresiones externas. Aunque sea así, quizás hayan percibido todos los detalles, pero no han experimentado una verdadera apreciación interna de su significado. A veces en casos de estupor profundo o en muchos otros estados de insania ya no es posible, ni siquiera con el estímulo más fuerte, obligar a los pacientes a mostrar ningún interés.

Pero los pacientes no prestan atención a lo que pueden percibir bastante bien, ni intentan comprenderlo; no siguen lo que sucede en su entorno aunque pueda ser de gran importancia para ellos. No prestan atención a lo que se les dice, no se preocupan por el significado de lo que leen. De esto depende lo que fue observado por Ossipow en algunos de los pacientes, lectura “fotográfica”, la repetición irreflexiva de lo impreso con todos los signos de puntuación. Además, se ve la tendencia de grupos de pacientes, cuando transcriben, de copiar cuidadosamente todos los errores, correcciones, interpolaciones y notas marginales. En experimentos psicológicos los pacientes no pueden ceñirse al ejercicio designado; no sienten la necesidad de recopilar sus pensamientos de la manera designada, o de alcanzar una solución satisfactoria. Quizás la experiencia relatada por Dodge y Diefendorff, de que los pacientes generalmente no siguen continuamente un péndulo en movimiento, como lo hacen las personas normales, sino intermitentemente y con vacilación, pueda ser explicada por un trastorno similar de la atención.

Con esta pérdida de capacidad para seguir una dirección está conectada cierta inestabilidad de la atención; los pacientes se desvían, no se ciñen al punto, dejan que sus pensamientos divaguen sin control voluntario en las direcciones más variadas. Por otro lado, la atención a menudo está rígidamente fija durante un largo tiempo, de modo que los pacientes fijan la vista en el mismo punto, u objeto, continúan la misma línea de pensamiento, o no se dejan interrumpir en algún trabajo definido. Además, sucede que deliberadamente apartan su atención de aquellas cosas a las que se desea atraerla, dan la espalda cuando se les habla, y apartan los ojos si algo se les muestra. Pero al final ocasionalmente se nota una especie de atracción irresistible de la atención hacia impresiones externas casuales. Los pacientes involuntariamente introducen en su discurso palabras que han escuchado, reaccionan a cada movimiento de sus vecinos, o los imitan. Leupoldt describe pacientes que instintivamente tenían que tocar o contar objetos conforme entraban en su campo visual. Con la desaparición de las condiciones estupurosas a veces aparece en los pacientes una curiosidad distinta: observan subrepticiamente lo que sucede en la sala, siguen al médico a distancia, miran por todas las puertas abiertas, pero se apartan si alguien los llama. Veremos posteriormente que todos estos trastornos de esa actividad interna de la voluntad, que llamamos atención, representan solo manifestaciones parciales de cambios mórbidos generales en los procesos de la voluntad.

Alucinaciones

La sensación está muy a menudo profundamente trastornada en nuestros pacientes, como es evidente por la ocurrencia de alucinaciones. Casi nunca faltan en las formas agudas y subagudas de la enfermedad. A menudo acompañan todo el curso de la enfermedad; pero más frecuentemente desaparecen gradualmente, para reaparecer más distintamente de vez en cuando en los últimos estadios. Con mucho, las más frecuentes son las alucinaciones auditivas. Al principio, estas son generalmente ruidos simples, susurros, zumbidos, tinnitus, tañido de campanas (“toque de difuntos”), golpes, movimiento de mesas, chasquidos de látigos, trompetas, yodel, canto, llanto de niños, silbidos, soplidos, gorjeos, “disparos y estertor de muerte”; la cama resuena con disparos; la “Caza Salvaje” arma alboroto; Satán ruge bajo la cama.

Y entonces se desarrolla gradual o súbitamente el síntoma peculiarmente característico de la demencia precoz, a saber, la audición de voces. A veces es solo