Sintomas Psíquicos e Manifestações Clínicas

Paciente com Tricotilomania

Lenço Bordado

Meia Peculiar (Catatonia)

Desenhos (Metamorfoses)

Desenho sem Sentido

Desenho Estranho

Movimento Normal dos Dedos

Movimento Simples dos Dedos em Catatonia (a)

Movimento Simples dos Dedos em Catatonia (b)

Movimento Simples dos Dedos em Catatonia (c)

Movimento Simples dos Dedos em Catatonia (d)

Movimentos Normais Rítmicos dos Dedos

Movimentos Rítmicos dos Dedos em Catatonia

Gráfico de Temperatura no Final da Vida de um Paciente Catatônico

Peso Corporal em Estupor Catatônico com Demência

Peso Corporal em Excitação Catatônica

Peso Corporal em Alternância de Estupor e Excitação com Demência

Flutuações do Peso Corporal no Início da Demência Precoce

Flutuações do Peso Corporal em Excitação Periódica

Paciente Estupuroso Deitado na Beira da Cama

Contração dos Dedos em Catatonia

Paciente Estupuroso

Expressão Facial em Estupor Catatônico (a)

Expressão Facial em Estupor Catatônico (d)

Tampão Nasal de um Paciente Paranóide

Paciente Paranóide Ornamentado

Paciente Saltitante

Paciente em Atitude Distorcida

Paciente Segurando Continuamente a Cabeça

Células Nervosas Circundadas por Núcleos de Glia x 484

Grânulos Fibrinosos em Células de Glia x 484

Ilustrações

Fig. 39. Células Nervosas Normais com Núcleos de Glia x 484

Fig. 40. Células Nervosas Escleróticas em Demência Precoce x 484

Fig. 41. Células Nervosas Saudáveis X 484

Fig. 42. Células Nervosas Altamente Mórbidas Preenchidas com Produtos Lipoides de Desintegração x 484

Fig. 43. Distribuição Percentual de 1054 Casos de Demência Precoce em Diferentes Idades

Idiota com Movimentos Maneristas

Espécimes de Escrita

1. Incoerência
2. Incoerência com Estereotipia
3. Estereotipia
4. Carta de um Hebefrênico
5. Escrita de um Paciente Paranóide
6. Escrita do Mesmo Paciente Sete Meses Depois
7. Parafrenia Phantastica x §

Introdução. As Demências Endógenas

Uma série de quadros mórbidos é aqui reunida sob o termo “demências endógenas” meramente para fins de investigação preliminar. Suas relações clínicas ainda não estão claras, mas todas exibem duas peculiaridades: em primeiro lugar, tanto quanto se pode ver, não são ocasionadas de fora, mas surgem de causas internas, e em segundo lugar, pelo menos na grande maioria dos casos, levam a um enfraquecimento mental mais ou menos bem marcado. Parece que esta forma de fraqueza mental, apesar de grandes diferenças em detalhes, apresenta muitas características em comum com outras formas de demência, como aquelas que nos são conhecidas como resultado de paralisia, senilidade ou epilepsia. Por esta razão, descrevi até agora sob um único nome, demência precoce, os quadros mórbidos em consideração. Bleuler também os reuniu em seu “grupo das esquizofrenias”, sem tentar fazer uma divisão adicional deste grupo. Considero uma questão em aberto se o mesmo processo mórbido não seria, afinal, a causa de todas as diferentes formas, embora diferindo no ponto de ataque e seguindo um curso variável. Parece-me expediente no estágio atual separar um número destes quadros clínicos do domínio da demência precoce, que em qualquer caso é muito extenso. Não obstante, é a demência precoce que devemos tomar como a primeira divisão das demências endógenas a ser revisada.

Estes quadros clínicos referidos diferem consideravelmente em uma direção ou outra das concepções atuais de demência precoce. Teria sido talvez possível levar esta separação ainda mais longe e, por exemplo, permitir também um lugar separado às formas que têm um curso periódico ou que levam à confusão da fala. Entretanto, isto não foi feito, e portanto, para começar, apenas aquelas formas foram destacadas e reunidas posteriormente que se distinguem em todo o seu curso por manifestações muito definidas de perturbações peculiares do intelecto, enquanto carecem de enfraquecimento da vontade e especialmente do sentimento, ou pelo menos tais sintomas estão apenas fracamente indicados. Parece-me que o termo “parafrenia”, que não está mais em uso comum, é entretanto adequado como nome das formas mórbidas assim delimitadas que são aqui, a título de experiência, reunidas.

Capítulo I. Demência Precoce

A demência precoce consiste em uma série de estados, cuja característica comum é uma destruição peculiar das conexões internas da personalidade psíquica. Os efeitos desta lesão afetam predominantemente as esferas emocional e volitiva da vida mental. Para começar, a afirmação de que se trata de uma doença distinta encontrou repetida e decidida oposição, que encontrou sua expressão mais forte nos escritos de Marandon de Montyel e de Serbsky. Mas mesmo que em muitos detalhes haja profundas diferenças de opinião, ainda assim a convicção parece estar ganhando cada vez mais terreno de que a demência precoce, no geral, representa uma forma de doença bem caracterizada, e que estamos justificados em considerar a maioria pelo menos dos quadros clínicos que são aqui reunidos como a expressão de um único processo mórbido, embora externamente frequentemente divirjam muito um do outro.

As objeções foram dirigidas ainda mais contra o nome do que contra a concepção clínica. Obtive o ponto de partida da linha de pensamento que em 1896 levou a demência precoce a ser considerada uma doença distinta, por um lado da impressão avassaladora dos estados de demência muito semelhantes uns aos outros que se desenvolveram a partir dos sintomas clínicos iniciais mais variados, por outro lado da experiência conectada com as observações de Hecker de que estas demências peculiares pareciam estar em relação próxima com o período da juventude. Como não havia reconhecimento clínico disso, a primeira coisa a ser feita para a marcação preliminar do território recém-circunscrito era escolher um nome que expressasse ambos estes pontos de vista. O nome “demência precoce”, que já havia sido usado por Morel e posteriormente por Pick (1891), pareceu-me responder suficientemente a este propósito, até que uma compreensão mais profunda fornecesse um nome apropriado.

Desde então, descobriu-se que os pressupostos sobre os quais o nome escolhido se baseava são pelo menos duvidosos. Como terá de ser explicado com mais detalhes posteriormente, a possibilidade não pode, no estado atual de nosso conhecimento, ser contestada de que um certo número de casos de demência precoce atinja recuperação completa e permanente, e também as relações com o período da juventude não parecem ser sem exceção. Certamente considero que os fatos ainda não estão de forma alguma suficientemente esclarecidos em nenhuma das duas direções. Se portanto o nome que está em disputa, mesmo que já tenha sido adotado de forma bastante geral, for a ser substituído por outro, é de se esperar que não em breve compartilhe o destino de tantos nomes deste tipo, e da própria demência precoce ao dar uma visão da natureza da doença que se mostrar ser duvidosa ou errada.

Deste ponto de vista, como Wolff mostrou, um nome que na medida do possível não dissesse nada seria preferível, como disfrenia. O nome proposto por Evensen “amblínoia”, “amblitimia”, além da “demenza primitiva” dos italianos, ou aquele preferido por Rieger, que entretanto certamente já foi usado em sentido mais restrito, “demência simples”, também poderiam ser considerados. Bernstein fala de uma “paratonia progressiva”, um nome que se adequaria apenas a uma parte dos casos observados. Outros investigadores acentuam a perturbação peculiar da associação psíquica interna em nossos pacientes e chamam a doença de “demência dissociativa”, “dissecans”, “sejunctiva” ou com Bleuler “esquizofrenia”. Resta a ver até que ponto um ou outro destes nomes será adotado.

Capítulo II. Sintomas Psíquicos

A complexidade das condições que observamos no domínio da demência precoce é muito grande, de modo que sua conexão interna é no início reconhecível apenas por sua ocorrência uma após a outra no curso da mesma doença. Em qualquer caso, certas perturbações fundamentais, mesmo que não possam na maioria das vezes ser consideradas características, ainda assim retornam frequentemente na mesma forma, mas nas combinações mais diversas. Tentaremos portanto dar uma visão geral do comportamento geral das atividades psíquicas e físicas antes de descrevermos as manifestações clínicas individuais da doença.

A percepção de impressões externas em demência precoce geralmente não é diminuída em grande medida no que diz respeito a um exame superficial. Os pacientes percebem em geral o que acontece ao seu redor frequentemente muito melhor do que se esperaria de seu comportamento. Às vezes fica-se surpreso que pacientes que aparentam ser completamente embotados tenham percebido corretamente todos os detalhes possíveis em seus arredores, conheçam os nomes de seus colegas pacientes e notem mudanças na roupa do médico. Por observações mais precisas, porém, como as realizadas por Busch e por Gregor, torna-se evidente que a extensão e especialmente a confiabilidade da percepção são decididamente diminuídas. Isto ocorre principalmente nas fases agudas da doença e novamente nos últimos períodos de seu curso. Foi especialmente notável nos experimentos de Busch descobrir que os pacientes geralmente faziam, junto com algumas afirmações corretas, um grande número de afirmações completamente falsas. Por exemplo, na percepção de letras, eles repetiam frequentemente a mesma série arbitrária ou às vezes partes do alfabeto. Era evidente que eles não conseguiam fazer o esforço de reter e reproduzir o que realmente viam; em vez disso, nomeavam aleatoriamente o que quer que lhes ocorresse.

Atenção

Este comportamento está sem dúvida intimamente relacionado à perturbação da atenção que encontramos muito frequentemente desenvolvida de forma conspícua em nossos pacientes. É bastante comum que percam tanto a inclinação quanto a capacidade, por sua própria iniciativa, de manter sua atenção fixada por qualquer período de tempo. Frequentemente é difícil o suficiente fazê-los prestar atenção. Os pacientes não levantam os olhos quando lhes falam e não revelam nem pelo olhar nem pela atitude de forma alguma que sejam sensíveis a impressões externas. Embora seja assim, talvez tenham percebido todos os detalhes, mas não experimentaram nenhuma apreciação interna real de seu significado. Às vezes em casos de estupor profundo ou em muitos outros estados de insanidade já não é mais possível, nem mesmo pelo estímulo mais forte, forçar os pacientes a demonstrar qualquer interesse.

Mas os pacientes não prestam atenção ao que podem perceber muito bem, nem tentam compreendê-lo; não acompanham o que acontece em seus arredores mesmo que possa ser de grande importância para eles. Não prestam atenção ao que lhes é dito, não se preocupam com o significado do que leem. Isto depende do que foi observado por Ossipow em alguns dos pacientes, leitura “fotográfica”, a repetição irrefletida do que está impresso com todos os sinais de pontuação. Além disso, observa-se a tendência de grupos de pacientes, quando transcrevem, de copiar cuidadosamente todos os erros, correções, interpolações e notas marginais. Em experimentos psicológicos, os pacientes não conseguem se ater ao exercício designado; não sentem necessidade de coletar seus pensamentos da maneira designada ou de chegar a uma solução satisfatória. Talvez a experiência relatada por Dodge e Diefendorff, de que os pacientes geralmente não acompanham continuamente um pêndulo em movimento, como fazem as pessoas normais, mas intermitente e hesitantemente, possa ser explicada por uma perturbação similar da atenção.

Com esta perda de capacidade de seguir uma orientação está conectada uma certa instabilidade da atenção; os pacientes se desviam, não se aderem ao ponto, deixam seus pensamentos vagar sem controle voluntário nas mais variadas direções. Por outro lado, a atenção frequentemente fica rigidamente fixada por um longo tempo, de modo que os pacientes fixam o olhar no mesmo ponto ou no mesmo objeto, continuam a mesma linha de pensamento ou não se deixam interromper em algum trabalho definido. Além disso, acontece que deliberadamente desviam sua atenção daquelas coisas para as quais se deseja atraí-la, viram as costas quando lhes falam e desviam os olhos se algo lhes é mostrado. Mas no final ocasionalmente se nota uma espécie de atração irresistível da atenção para impressões externas casuais. Os pacientes involuntariamente introduzem em sua fala palavras que ouviram, reagem a cada movimento de seus vizinhos ou os imitam. Leupoldt descreve pacientes que instintivamente tinham que tocar ou contar objetos conforme entravam em seu campo de visão. No desaparecimento de condições estupurosas, uma curiosidade distinta às vezes aparece nos pacientes: eles secretamente observam o que acontece na sala, seguem o médico à distância, olham por todas as portas abertas, mas se afastam se alguém os chama. Veremos posteriormente que todas estas perturbações daquela atividade interna da vontade, que chamamos de atenção, representam apenas manifestações parciais de mudanças mórbidas gerais nos processos da vontade.

Alucinações

A sensação é muito frequentemente profundamente perturbada em nossos pacientes, como é evidente pela ocorrência de alucinações. Elas quase nunca faltam nas formas agudas e subagudas da doença. Frequentemente acompanham todo o curso da doença; mas mais frequentemente desaparecem gradualmente, para reaparecer mais distintamente de tempos em tempos nos últimos estágios. De longe as mais frequentes são alucinações auditivas. No início, estas são geralmente ruídos simples, sussurros, zumbidos, tinidos nos ouvidos, badalar de sinos (“sino de morte”), batidas, movimento de mesas, estrondo de chicotes, trombetas, yodel, canto, choro de crianças, assobios, sopros, gorjeios, “tiros e morte-ralé”; a cama ecoa com tiros; a “Caçada Selvagem” faz alvoroço; Satanás ruge embaixo da cama.

E então desenvolve-se gradual ou subitamente o sintoma peculiarmente característico da demência precoce, a saber, a audição de vozes. Às vezes é apenas