Estados Paranoides e Delirantes

pacientes (6% dos homens, 3% das mulheres) apresentavam antecedentes de espasmos ou desmaios na juventude, quanto aos quais deve permanecer duvidoso por enquanto se alguma conexão com o transtorno psíquico pode ser atribuída a eles. Alguns pacientes haviam sofrido de coréia. Urstein registra convulsões em 8% dos homens e em 19% das mulheres. Em um caso, observei o desenvolvimento de catatonia profunda após a existência, durante muitos anos, de indiscutíveis crises epilépticas às quais se adicionaram posteriormente crises de tipo histérico. De resto, espasmos histéricos e paralisias são frequentemente observados, além de afonia, soluço, ereção súbita, contrações localizadas e fenômenos similares.

Os fenômenos espasmódicos na musculatura facial e da fala, que frequentemente aparecem, são transtornos extremamente peculiares. Alguns deles assemelham-se a movimentos de expressão, enrugamento da testa, distorção dos cantos da boca, movimentos irregulares da língua e lábios, torção dos olhos, abertura ampla e fechamento apertado dos mesmos, em suma, aqueles movimentos que reunimos sob o nome de careta ou caretas; lembram os transtornos correspondentes de pacientes com coréia. Nistagmo também pode pertencer a este grupo. Conectados a estes estão ainda o estalar e clicar com a língua, suspiros súbitos, fungadas, riso e pigarro. Além disso, observamos especialmente na musculatura dos lábios, tremores finos, relâmpago-like ou rítmicos, que de forma alguma apresentam o caráter de movimentos voluntários. O mesmo ocorre com o tremor da musculatura da boca, que aparece às vezes ao falar e que pode completamente assemelhar-se ao dos paralíticos. Em grande número de pacientes observei distintos tremores da musculatura da boca ao percutir os ramos inferiores dos nervos faciais. Ocasionalmente vê-se tensão muscular desigual nos dois lados da face, temporariamente ou por período mais longo, sobre o qual Hüfler chamou atenção. Os dedos estendidos frequentemente mostram tremor fino. Vários pacientes continuamente realizavam peculiares movimentos irregulares, espasmódicos, coreiformes, de abertura, que penso poder caracterizar melhor pela expressão “ataxia atetóide”.

Afasia

Em dois casos foi possível, durante estado de estupor embotado, demonstrar transtornos afásicos distintos. Os pacientes eram incapazes de reconhecer e nomear os objetos colocados diante deles, embora pudessem falar e estivessem evidentemente se esforçando para fornecer as informações solicitadas. Repetidamente, após longa consideração, nomes incorretos saíam. O transtorno desapareceu novamente após algumas horas.

Os transtornos vasomotores são muito disseminados em nossos pacientes. Acima de tudo, nota-se cianose das mãos, menos dos pés, nariz e orelhas; da cor azul profunda da pele, áreas arteriais dilatadas às vezes se distinguem como manchas vermelhas brilhantes, nitidamente circunscritas, que podem ser artificialmente produzidas por pressão. Além disso, encontram-se áreas circunscritas de edema, congestão da cabeça, rubor vívido, dermografismo em todos os graus, especialmente no início de estados de estupor. Trepsat foi capaz em um caso, após 48 horas, de tornar novamente visível a escrita dermográfica por leve fricção com a ponta do dedo; relata também erupções e até úlceras de origem “trófica”. A atividade cardíaca está sujeita a grandes flutuações; às vezes está retardada, mais frequentemente está um pouco acelerada, frequentemente também é fraca e irregular; muitos pacientes queixam-se de palpitações.

A pressão arterial é, como regra, diminuída; flutua, porém, consideravelmente. Weber encontrou para pressão sistólica e diastólica, pressão de pulso e frequência de pulso valores baixos ou no máximo médios, especialmente em pacientes estuporos. Lugiato e Ohannessian, assim como Lukacs, foram capazes de constatar frequentemente uma desproporção entre pressão arterial e frequência de pulso. Bumke e Kehrer observaram em experimentos pletismográficos em estupor catatônico ausência de diminuição de volume, assim como de mudanças em pulso e respiração, na aplicação de estímulos de frio e dor, e apontam a relação deste transtorno com a ausência da reação pupilar psíquica.

A respiração, segundo as afirmações de d’Ormea, é um tanto acelerada e muito profunda, e mostra muitas irregularidades especialmente na expiração. Às vezes observam-se surtos severos de transpiração.

A secreção de saliva é frequentemente aumentada, geralmente apenas temporariamente, muito raramente permanentemente; foi possível coletar de um paciente em 6 horas 375 ccm. de saliva. A análise realizada por Rohde em um caso forneceu uma densidade específica de 1,0026 e um teor de nitrogênio de 0,1%, valores que estão no limite inferior do normal e não apontam para a origem do fluxo de saliva por estimulação do simpático. Em alguns pacientes observa-se ruminação, especialmente nos estados terminais.

A temperatura é geralmente baixa, às vezes subnormal com reversão ocasional e pequena amplitude das flutuações diárias. Fig. 20. Curso da temperatura nas últimas semanas de vida de um paciente que estava consideravelmente agitado e que não apresentava qualquer doença corporal aparente. As leituras, que já por mais de 3 semanas anteriormente quase sempre estiveram abaixo de 37° C. e em uma ocasião haviam caído para 34,2° C., são repetidamente mais baixas à noite do que pela manhã; caem nas duas últimas semanas de vida primeiro para 33,4° C. e depois com um único salto sobem novamente para 38,5° C. e até mesmo para 39,1° C. próximo ao final da vida.

A menstruação é geralmente ausente ou irregular, segundo as afirmações de Pförtner em dois terços dos casos recentes.

Alterações Sanguíneas

A obscuridade que paira sobre as causas da demência precoce tem sido motivo frequente para o exame do hemograma e do metabolismo, mas os achados até agora não são muito satisfatórios. Lundwall não encontrou em geral mudança no sangue, mas “crises sanguíneas” com diminuição dos corpúsculos vermelhos e aumento dos brancos que apareciam periodicamente. Bruce e Peebles descrevem nos períodos agudos da doença um aumento moderado especialmente dos polimorfonucleares e dos grandes mononucleares, que em estupor, mas ainda mais nos estágios terminais, cede lugar a uma diminuição, especialmente nos leucócitos polimorfonucleares. Bruce até mesmo tentou estabelecer hemogramas peculiares a cada forma de insanidade e deles tirar conclusões prognósticas, empreendimento que diante das muitas afirmações diversas deve ser considerado prematuro. Heilemann também relata pequeno aumento dos leucócitos sanguíneos com diminuição comparativa das formas polimorfonucleares. Sandri enfatizou achados similares especialmente em estados catatônicos. Dide e Chenais observaram aumento das células eosinófilas, Pighini e Paoli aumento no tamanho dos corpúsculos sanguíneos vermelhos com arranjo em forma de anel da hemoglobina. Itten não foi capaz de estabelecer qualquer achado característico no sangue. Porém, em alguns pacientes crônicos, resistentes, demenciados foram encontradas contagens de leucócitos bastante elevadas, e em alguns pacientes deprimidos e embotados contagens comparativamente baixas.

Berger fez a tentativa de provar a presença de material tóxico no sangue de catatônicos injetando soro dos pacientes no lobo occipital de cães; encontrou que tremores musculares, apatia e tendência a atitudes forçadas apareciam.

Investigações do metabolismo também foram frequentemente realizadas. Em casos agudos Pighini observou excreção aumentada de nitrogênio, fósforo e enxofre, de ureia, ácido úrico e bases xantínicas, que conecta com aumento da degradação de nucleoproteínas contendo fósforo e enxofre. Allers chamou atenção para o fato de que aqui possivelmente nutrição insuficiente poderia desempenhar papel essencial nos estados de agitação. Durante o curso crônico, ao contrário, há relato de retenção de fósforo e nitrogênio, e perda de cálcio e enxofre. Rosenfeld invariavelmente observou retenção de nitrogênio, 1-2 grm. diariamente. Uma diminuição considerável da necessidade de oxigênio que não pode ser removida por tiroidina foi demonstrada pelas pesquisas de Bornstein. A restrição dos processos de oxidação que em pessoas saudáveis já é notável entre o 15º e 25º anos sofre aqui, segundo suas investigações, um aumento mórbido. Graefe também encontrou em estupor catatônico uma clara desaceleração do metabolismo, uma diminuição da produção de calor para 39% do normal, o aumento da oxidação após a ingestão de alimento mostrou desenvolvimento mais lento. Na urina dos pacientes, açúcar é ocasionalmente encontrado; provavelmente é sempre um caso de glicosúria alimentar, que pôde ser demonstrada com frequência razoável. Lugiato encontrou excreção retardada de levulose injetada. A eliminação de azul de metileno e iodeto de potássio começou, segundo as pesquisas de d’Ormea e Maggiotto, consideravelmente mais tarde do que em pessoas saudáveis e durou mais tempo. No líquido cefalorraquidiano Pighini encontrou em 43% de seus pacientes colesterol que nunca pôde demonstrar em pessoas saudáveis.

Em uma série de casos observei alargamentos difusos da glândula tireoide, ocasionalmente o desaparecimento de tais alargamentos imediatamente antes do primeiro aparecimento de fenômenos mórbidos, também mudança rápida e repetida no tamanho da glândula durante o desenvolvimento da doença. Ocasionalmente exoftalmia e tremor estavam presentes. Por fim, notamos, assim como os parentes dos pacientes também notaram, não infrequentemente uma aparência túrgida e espessamento da pele lembrando mixedema, especialmente na face. Infelizmente estes achados não podem ser utilizados adiante no momento por causa da frequência de doença tireoideana entre nós. Muito frequentemente condições anêmicas e cloróticas parecem estar presentes.

Sono e Alimentação

Durante todo o desenvolvimento da doença o sono dos pacientes é frequentemente perturbado mesmo quando estão deitados quietamente. A ingestão de alimento flutua de recusa completa à maior voracidade. O peso corporal geralmente cai inicialmente, frequentemente de forma considerável, até mesmo para emaciação extrema, apesar da nutrição mais abundante. Posteriormente, ao contrário, vemos o peso não infrequentemente aumentar rapidamente de forma extraordinária, de modo que os pacientes em curto tempo adquirem aparência notavelmente bem nutrida e túrgida. Às vezes, em períodos bem curtos, diferenças muito consideráveis no peso corporal são notadas, provavelmente em conexão com flutuações da quantidade de água contida nos tecidos. Das curvas aqui reproduzidas, Fig. 21. mostra o peso corporal no curso usual de um caso de estupor catatônico terminando em demência de grau médio. Embora após o despertar do estupor leve agitação se instalasse, o peso aumentou muito. Fig. 22. foi obtida do paciente cuja curva de temperatura é dada acima, e que apesar da mais cuidadosa enfermagem e nutrição abundante afundou em marasmo do mais alto grau sem qualquer doença orgânica. Flutuações muito grandes do peso corporal, do peso inicial ao dobro dele, é mostrado em Fig. 23., que foi obtida de um jovem catatônico. O paciente após uma alternância inicial de estupor e agitação chegou a nós, recuperou-se inicialmente, mas depois afundou com diminuição do peso corporal novamente em estupor profundo, do qual acordou após alguns meses para aumentar rapidamente em peso de forma extraordinária; mas ao mesmo tempo a transição para demência depressiva com alguns traços de afetação tola havia ocorrido. Por fim, Fig. 24. mostra em uma demência precoce iniciante uma série de flutuações bastante regulares que acompanhavam uma alternância de estupor e maior clareza. Posteriormente esta regularidade cessou, e chegou-se a demência permanente.

CAPÍTULO V. FORMAS CLÍNICAS

A apresentação de detalhes clínicos no vasto domínio da demência precoce encontra consideráveis dificuldades, porque uma delimitação dos diferentes quadros clínicos só pode ser realizada artificialmente. Há certamente toda uma série de fases que frequentemente retornam, mas entre elas existem tantas transições numerosas que apesar de todos os esforços parece impossível no presente delimitá-las nitidamente e atribuir cada caso sem objeção a uma forma definida. Seremos obrigados portanto, como na paralisia, a nos contentarmos por enquanto, em prol de uma apresentação mais lúcida, com a descrição do curso de certas formas mais frequentes da doença sem atribuir valor clínico especial a este agrupamento.

Como tais formas separei até agora uma série de casos hebefrênicos, catatônicos e paranoides. Esta classificação foi frequentemente aceita com muitas modificações, especialmente preocupadas com a posição clínica das doenças paranoides, assim como também por Bleuler em sua monografia sobre esquizofrenia; ele adiciona, porém, a ela a insidiosa “demência simples” como forma especial. Racke fez outras tentativas de classificação; ele separa formas “depressivas”, “confuso-excitadas”, “estuporos”, “paranoides subagudas” e uma “catatonia em ataques”. Wieg-Wickenthal diferencia “demência simples”, “hebefrenia” com comportamento pseudomaníaco, “formas paranoides depressivas” e catatonia.

A inadequação indiscutível de minha classificação anterior levou-me uma vez mais a empreender a tentativa de fazer um agrupamento mais natural, já que tenho em mãos um número maior de casos possivelmente mais confiáveis. Para este propósito dispunha de cerca de 500 casos em Heidelberg que haviam sido investigados por mim mesmo, nos quais de acordo com suas características clínicas, assim como de acordo com o comprimento do tempo que havia passado, o resultado final do processo mórbido poderia ser aceito com considerável probabilidade. Casos “recuperados” não foram levados em conta por causa da incerteza de seu significado que ainda existe, mas apenas aqueles casos que haviam levado a demência profunda ou a fenômenos distintamente marcados e permanentes de função diminuída. Por razões que serão discutidas posteriormente, é, como acredito, não ser assumido que por esta escolha tipos clínicos definidos caíram completamente fora do escopo de nossa consideração; no máximo um certo deslocamento na frequência das formas individuais seria concebível.

O resultado desta tentativa de classificação concorda em muitos pontos com as afirmações dos investigadores acima mencionados. Primeiramente também penso que deveria delimitar demência simples insidiosa como forma clínica especial. Próximo na série vem hebefrenia no sentido mais restrito de demência tola que foi primeiro descrita por Hecker. Um terceiro grupo é composto de formas simples depressivas ou estuporos, um quarto de estados de depressão com delírios. Em uma quinta forma reuni a maioria dos casos clínicos que acompanham condições de maior agitação; poder-se-ia falar de demência precoce agitada. A ela está proximamente relacionada a sexta forma, que inclui essencialmente a catatonia de Kahlbaum, na qual peculiares estados de agitação estão conectados com estupor. Um quadro mais divergente é visto nos sétimo e oitavo grupos, nos quais os casos são colocados que correm um curso paranóide, de acordo com se terminam nos estados terminais usuais de demência precoce ou em fraqueza mental paranóide, relativamente alucinatória. Submeteremos então a consideração especial o pequeno número de observações que apresentam o fenômeno notável de confusão da fala junto com perfeito senso e atividade razoavelmente sensata.

Demência Simples

A demência simples insidiosa como foi descrita por Diem sob o nome demência simples, consiste em um empobrecimento e devastação de toda a vida psíquica que é realizado de forma completamente imperceptível. A doença geralmente começa nos anos do desenvolvimento sexual, mas frequentemente os primeiros inícios leves podem ser rastreados até a infância. Por outro lado, Pick também descreveu uma “demência progressiva primária de adultos”, mas é certamente muito duvidoso se pode ser agrupada com demência precoce. Em nossos pacientes uma deterioração da atividade mental torna-se muito gradualmente notável. O antigo bom, talvez distinto, aluno falha cada vez mais conspicuamente em tarefas que até então podia realizar com facilidade, e é cada vez mais ultrapassado por seus companheiros. Ele parece desatento, irrefletido, comete erros incompreensíveis, não consegue mais acompanhar o ensino corretamente, não atinge o nível da classe. Enquanto exercícios puros de memória talvez ainda sejam satisfatórios, uma certa pobreza de pensamento, fraqueza de julgamento e incoerência no curso das ideias aparecem cada vez mais distintamente. Muitos pacientes tentam por esforços redobrados compensar os resultados de seu declínio mental, que é inicialmente atribuído por pais e professores à preguiça e falta de boa vontade. Ficam o dia todo sobre seu trabalho, aprendem de cor com toda sua força, ficam acordados até tarde à noite, sem conseguir melhorar seu trabalho. Outros tornam-se ociosos e indiferentes, fixam o olhar por horas em seus livros sem ler, não se dão ao trabalho com suas tarefas, e não são incitados nem por gentileza nem por severidade.

Lado a lado com este declínio da atividade mental há uma mudança de temperamento, que frequentemente forma o primeiro sinal conspícuo da doença em desenvolvimento. Os pacientes tornam-se deprimidos, tímidos, lacrimosos, ou impertinentes, irritáveis, maliciosos; às vezes um certo obstinado teimosia é desenvolvida. O círculo de seus interesses torna-se mais estreito; suas relações com seus companheiros tornam-se frias; mostram nem apego nem simpatia. Não infrequentemente um crescente afastamento em relação aos pais e irmãos e irmãs torna-se notável. Os pacientes permanecem indiferentes ao que quer que aconteça no círculo familiar, fecham-se