Estados Terminais e Progressão da Doença

por causa do desenvolvimento de artrite. Uma paciente sentava-se tão inclinada para frente que seu nariz mergulhava na sopa; outra mantinha o polegar esquerdo sempre estendido, o direito dobrado para dentro; uma terceira sentava-se com a boca aberta, a língua presa em um canto da boca. Muitos pacientes assumem uma atitude de esgrima; um paciente continuamente mantinha as mãos como se quisesse boxear. Às vezes desenvolvem-se contraturas nas articulações que estão continuamente dobradas; um exemplo disso é dado na Fig. 27, que representa um paciente que por muitos anos havia mantido os braços pressionados contra o corpo e os dedos dobrados.

No estupor, os olhos estão fechados, como no paciente representado na Fig. 28; se algo se aproxima, fecham-se fortemente e os globos oculares rolam para cima, ou estão bem abertos, fixando o olhar com pupilas dilatadas na distância, nunca focalizando nada; a blefaroplegia ocorre extremamente raramente. A testa está levantada, frequentemente enrugada; a expressão do rosto, vaga, imóvel, como uma máscara, assustada, às vezes é reminiscente do sorriso rígido dos acinéticos. As Figs. 29 e 30 representam o rosto do mesmo paciente jovem em diferentes estágios de um estupor catatônico grave. Na primeira, o rosto mostra mais uma perplexidade rígida e atordoada; na segunda, aquele vazio sonolento que geralmente está conectado, como também aqui, com catalepsia.

Fig. 30. Expressão do rosto no estupor catatônico (d).

Os lábios frequentemente estão protraídos como um focinho (“Cãibra de focinho”), e mostram de vez em quando tremulações relâmpago ou rítmicas. Grinaceiras, riso súbito e fazer caretas são frequentes.

A restrição também é notável na marcha dos pacientes. Frequentemente, de fato, é completamente impossível conseguir sucesso em experimentos de caminhada. Os pacientes simplesmente se deixam cair rigidamente, assim que se tenta colocá-los em pé. Em outros casos, marcham com joelhos estendidos, na ponta dos pés, na borda externa do pé, com as pernas bem afastadas, com a parte superior do corpo bem inclinada para trás, deslizando, pulando, equilibrando-se, em suma, em qualquer atitude completamente inusitada que, no entanto, é preservada com toda a força ao seu comando apesar de qualquer influência externa. Um paciente caminhava com o rosto virado para trás; uma paciente mantinha-se com precisão em uma costura do chão e não se deixava empurrar para o lado. Movimentos isolados são rígidos, lentos, forçados, como se uma certa resistência tivesse que ser superada, ou são realizados de forma entrecortada e então frequentemente rápidos como um relâmpago.

Os estados de excitação catatônica e de estupor, que são aqui descritos, e que são aparentemente tão opostos, são obviamente muito claramente relacionados um ao outro clinicamente, pois não apenas podem passar diretamente um para o outro, mas também estão entrelaçados das mais variadas formas. O paciente que acabava de estar insensatamente excitado pode subitamente tornar-se mudo e agora deitar-se imóvel; o paciente que esteve estuporous, talvez por semanas, abruptamente começa a proferir gritos ininteligíveis no topo de sua voz, a gritar cocoricó, a latir, a cantar uma música em voz refinada. Ou ele salta com grandes saltos pela sala, rápido como um relâmpago desdobra em algum lugar uma janela, dá um soco na orelha de um vizinho, e se lança com tremenda força na cama de outro paciente, e então permanece novamente inacessível ou possivelmente até passa por um período mais longo de excitação. Tal mudança de estado ocorre com frequência razoável em nossos pacientes. Muito frequentemente tanto a excitação quanto o estupor duram apenas alguns dias ou semanas, talvez apenas algumas horas, e então desaparecem gradual ou subitamente. Mas, por outro lado, um estado clínico uniforme também pode continuar por meses, anos e até décadas, e ser apenas temporariamente interrompido por remissões ou por algum outro tipo de fenômeno mórbido. Especialmente no estupor isso acontece não muito raramente, enquanto a excitação catatônica estendendo-se similarmente ao longo dos anos pertence, pode-se dizer, aos casos excepcionais.

O caráter dos fenômenos é em diferentes casos muito variado. O estupor pode às vezes ser indicado apenas por conduta taciturna, repelente e sonolenta, elevando-se em outros casos à supressão da descarga volitiva, enquanto a excitação pode flutuar de uma alegria leve e tola à fúria mais irresponsável, seriamente perigosa para a vida. Podemos bem considerar como uma mistura dos fenômenos de ambos os estados quando um paciente dança mudo e com os olhos fechados, ou deita-se imóvel e berra uma música de rua. De fato, pode-se talvez em geral conectar as misturas negativistas nos estados de excitação, a inacessibilidade e a insuscetibilidade à influência, a resistência, o falar ao lado de um assunto, além disso as indicações de obediência automática, com a mistura de sintomas mórbidos estuporous. Por outro lado, observamos em pacientes estuporous frequentemente ações impulsivas isoladas que são de outra forma peculiares aos estados de excitação. Os pacientes subitamente jogam uma xícara pela sala, saltam para quebrar um vidro, para contornar a mesa, para se jogarem então de cabeça primeiro novamente na cama e deitar-se lá imóvel, ou dão expressão a sons sem sentido ou gritam, viva! Os movimentos estereotipados, que são ocasionalmente observados no estupor, mexer, fazer caretas, cuspir, também poderiam ser considerados do ponto de vista de uma mistura com os fenômenos de excitação. Disso, no entanto, não se ganha muito. Essencialmente, parece apenas que encontramos em todos os lugares os mesmos transtornos fundamentais nas diferentes formas de demência precoce e assim também nas formas catatônicas, certamente em conjunções muito variadas, mesmo que o quadro clínico possa parecer à primeira vista tão divergente.

A consciência está na maior parte dos casos um tanto nublada, às vezes até muito consideravelmente, nos estados mórbidos catatônicos, especialmente durante seu desenvolvimento e no auge do transtorno agudo. Os pacientes parecem, é verdade, quase sempre perceber impressões isoladas razoavelmente bem, mesmo quando não se pode prová-lo à primeira, mas ainda assim geralmente têm apenas uma ideia bastante indistinta de sua situação e dos acontecimentos em seu entorno, certamente em parte porque não estão absolutamente preocupados com eles e não sentem a necessidade de elaborar suas percepções ainda mais. Portanto, frequentemente confundem pessoas, não sabem onde estão, mas causam surpresa não raramente ao conhecerem os nomes das enfermeiras ou dos outros pacientes, ao fazerem uma observação jocosa, ao reclamarem sobre alguma ocorrência ou outra, ao darem uma conta razoável de suas circunstâncias, ao comporem uma carta conectada com uma conta precisa de seu local de residência e o pedido para serem levados embora.

Muitos pacientes também resolvem exercícios aritméticos corretamente, até de um tipo um tanto difícil, e exibem conhecimento surpreendente; um rapaz do campo aparentemente completamente obtuso e inacessível poderia dar contas precisas das Cruzadas e de Conrado de Hohenstaufen. Bastante comumente a discernimento e a clareza estão muito menos desordenados do que se está inclinado a assumir a partir do comportamento singular dos pacientes, que é essencialmente dependente de transtornos volitivos.

Insight

Mesmo uma certa compreensão de seu estado doentio está frequentemente presente. Os pacientes chamam seus atos singulares de estupidez; dizem que estão apenas loucos. À pergunta se ele estava mentalmente afetado, um paciente respondeu:

Sim, é claro! Se alguém é sensato, não faz tais coisas!

Uma paciente, que exibia estereotipias de movimento catatônicas no mais alto grau, disse-me:

Mas eu sempre tenho que fazer tais movimentos estúpidos; é realmente muito tolo

Outra reclamava que sempre tinha que fazer caretas, seu riso deveria ser afastado. Muitos enfatizavam o fato de que quando riem não se sentem alegres. Uma conta satisfatória dos motivos para seu comportamento singular certamente nunca é obtida dos pacientes. Um paciente deu como motivo de seu mutismo a resposta:

Ainda não sou adequado para poder mostrar uma voz

Outro afirmou que havia dado expressão a seus pensamentos apenas por escrito porque não conseguia encontrar palavras de uma vez; um terceiro disse que não havia falado porque não conhecia ninguém. Uma paciente disse que não havia desejado falar, outra que não se atrevera a falar. Os médicos já sabiam de tudo, as perguntas tinham sido tão simples, eles não sabiam o que deveriam dizer, são expressões semelhantes. Ao ser perguntada sobre o motivo de sua recusa em comer, uma paciente declarou que simplesmente não precisava comer; outra afirmou que não havia tido fome. Geralmente é dito que os pacientes foram obrigados a fazer o que fizeram:

fui obrigado a cuspir

disse um paciente. Outra declarou que foi obrigada a falar assim, foi-lhe dado assim; uma terceira, ao ser perguntada por que assumiu tais atitudes peculiares, respondeu:

Porque eu quero.

Similarmente, um paciente declarou que havia permanecido tão imóvel porque havia desejado; outro alegou que havia sido obrigado a se comportar daquela forma, havia estado inconsciente. Havia apenas os divertido, vindo à mente, eles haviam pensado que tinha que ser assim, um poder, um impulso, uma força havia vindo sobre eles, são respostas que frequentemente recorrem. A obediência automática é explicada pelo fato de que havia sido apenas desejado assim, que os pacientes haviam pensado que estavam fazendo um prazer ao médico.

Muito mais raramente outros motivos são alegados. Um paciente, de acordo com sua própria conta, havia acreditado que apostataria de Deus se comesse; uma paciente disse que Deus não havia desejado; outra disse que havia sido atraída para seus movimentos violentos “como com uma corda”, uma terceira que ao contar sempre deixava de fora o número quatro, disse que sempre tinha que pensar ao mesmo tempo no quarto mandamento. Uma quarta que por horas tocava apaixonadamente um harmônico de boca, afirmou que a onipotência de Deus a inspirava a fazer música para que os militares não sofressem danos. Pode ser claramente reconhecido de todos esses motivos alegados que as ações singulares são de origem impulsiva e não dependem de deliberação definida.

Apesar dessas declarações claras sobre a peculiaridade de sua condição que em geral é geralmente considerada como doentia, os pacientes não têm, pelo menos no início, uma compreensão real da gravidade do transtorno. Muitos pacientes reclamam amargamente sobre o tratamento que lhes foi dispensado; uma paciente extremamente estuporous que por um ano inteiro havia permanecido encolhida na cama, cuja sensibilidade a picadas de alfinete havia sido testada, e a quem frequentemente se tentava colocar em posição deitada, ficou furiosa após o despertar súbito do estupor porque havia sido jogada na cama e que barras de ferro haviam sido perfuradas em sua cabeça. Outra exigiu 30.000 marcos em indenização. A todas as representações da incompreensibilidade e morbidade de sua conduta, os pacientes respondem com explicações que não dizem nada, eles simplesmente não sabiam onde estavam, foram arrancados sem causa de sua domesticidade, foram tratados de forma completamente errada; então não era de se estranhar se tivessem ficado um tanto confusos.

A lembrança do período da doença parece como regra ser bastante clara, mas muito imperfeita. Os pacientes afirmam que pode bem ser possível que isto ou aquilo tenha acontecido assim, mas eles não sabiam disso, nem poderiam explicar como haviam se comportado daquela forma. Às vezes, eles disputam algumas das ocorrências muito resolutamente; então novamente afirmam que estiveram mortos, foram subjugados. O entrelaçamento de delírios e alucinações por um lado, a inacessibilidade e falta de insight dos pacientes por outro lado, tornam frequentemente difícil obter uma conta confiável da substância real de suas recordações. A indiferença, no entanto, com a qual os pacientes consideram sua própria doença grave é quase sempre muito marcante. Eles não sentem qualquer necessidade real de explicar a si mesmos os detalhes de suas experiências mórbidas, não perguntam sobre o assunto, não querem ouvir nada sobre isso, sorriem incrédulos quando lhes é dito sobre isso, não atribuem qualquer importância muito grave ao transtorno; consideram-se de uma vez como perfeitamente bem, assim que se tornaram em certo grau claros e quietos, insistem sem mais delongas na alta, cegos para melhor conselho.

Humor

O humor em estados de estupor geralmente não mostra coloração marcada. Frequentemente, os pacientes parecem estar em um estado de tensão ansiosa, de modo que anteriormente uma seção desses casos foi nomeada “melancolia attonita”, pois a rigidez estava conectada com emoções de ansiedade e medo. É como regra fácil convencer-se de que o medo não é o motivo do comportamento dos pacientes. Eles não são influenciados por ameaças, não recuam do punho cerrado ou da faca desembainhada, não piscam quando a ponta de uma agulha é aproximada de seu olho. Apenas no início da doença ocasionalmente notamos, correspondendo aos delírios depressivos, surtos de medo violento e desespero. Mais tarde, o humor muda frequentemente sem causa reconhecível; choro lastimável dá lugar a irritação furiosa ou alegria infantil, enquanto uma indiferença opaca forma a base, e é expressa particularmente no comportamento dos pacientes com seus parentes mais próximos e no desaparecimento gradual de desejo e vontade.

O Curso Geral

O curso geral das formas catatônicas é muito variado, como já aparece da descrição dada. Ele se molda em formas ainda mais variáveis porque em cerca de um terço dos casos ocorre melhora considerável em todos os fenômenos mórbidos, às vezes assemelhando-se a recuperação completa ou chegando muito perto dela, mais frequentemente como parece nos casos que começam com um estado de depressão. A duração desses períodos de melhora varia muito; mais frequentemente duram cerca de dois a três anos; mas às vezes duram nove, dez, doze, treze, quatorze, dezesseis anos; de fato, uma vez entre o primeiro ataque da doença e o segundo, que levou à demência, houve um intervalo de vinte e nove anos. A objeção pode certamente sempre ser feita de que no caso de tais intervalos longos os dois ataques não têm absolutamente nada a ver um com o outro. Enquanto isso, a observação de que uma pausa de dez anos de duração entre dois ataques com fenômenos mórbidos bastante semelhantes é frequente nesta como em outras formas de demência precoce, mostra que não pode bem haver qualquer dúvida aqui sobre um longo respiro e reaparecimento do mesmo processo mórbido. Mas então também frequentemente vemos o desenvolvimento insidioso da doença estendido ao longo de longos, longos anos até que finalmente um transtorno agudo anuncia o verdadeiro surto da doença. Não completamente raramente a doença segue seu curso em três, ou ainda mais, ataques separados por períodos de melhora, ataques que em certas circunstâncias podem no início ser de duração apenas bem curta antes de um mais grave começar levando à demência. Os estados catatônicos individuais podem seguir um imediatamente após o outro e alternar rapidamente, ou ser separados um do outro por longos intervalos. Observei um caso em que um estado de excitação seguiu o estupor introdutório apenas após quinze anos; em outros casos, a doença começou com um estado de estupor que foi primeiro interrompido por uma remissão de muitos anos e então um estado característico de excitação desenvolveu-se. Em outro caso, o estupor apareceu apenas após a doença ter durado quinze anos.

Nos estados terminais, a demência juntamente com os fenômenos de negativismo e maneirismos estava em grande excesso. A fraqueza mental simples foi o resultado em cerca de 11 por cento dos casos, demência opaca ainda um tanto mais raramente. Convulsões foram observadas em 17 por cento dos casos. Uma paciente, com trinta e um anos de idade, desabou completamente alguns dias após um ataque com inconsciência profunda e manifestações unilaterais de irritação cerebral. No geral, devemos contar as formas catatônicas entre as variedades mais desfavoráveis de demência precoce por causa da frequência de demência profunda, enquanto as melhorias passageiras são um tanto mais frequentes do que na média dos casos aqui levados em conta. A participação dos homens com 54 por cento e dos casos menores de vinte e cinco anos com 57 por cento não se desvia da média; ainda assim, as formas que começam com estupor parecem-me começar em uma idade um tanto mais avançada. O número de casos observados incluiu 19,5 por cento de toda a série.

As Demências Paranoides

Um quadro que é em muitos aspectos divergente é exibido por aqueles casos cujos sintomas mórbidos essenciais são delírios e alucinações; chamamos-os de formas paranoides. Sinto-me justificado em incluí-los no domínio da demência precoce pela circunstância de que neles, mais cedo ou mais tarde, uma série de transtornos de um tipo que encontramos em todos os lugares também nas outras formas de demência precoce, invariavelmente acompanha os delírios. Além disso, em um grande número de casos, estados terminais são desenvolvidos, que completamente se assemelham às formas descritas até agora, e também nos casos restantes um declínio psíquico é desenvolvido, que apesar de muitas características peculiares, não obstante divulga uma relação próxima com os resultados de demência precoce já conhecidos por nós.

Demência Paranoides Gravis

Se, como parece conforme a nosso propósito, nos deixarmos guiar no agrupamento em detalhe pelo ponto de vista do prognóstico, deveremos em seguida levar em consideração aqueles estados mórbidos paranoides, que, é verdade, começam com delírios simples, no curso posterior, no entanto, exibem cada vez mais distintamente a desintegração peculiar da vida psíquica, e em especial também os transtornos emocionais e volitivos na forma característica de demência precoce; eles poderiam ser agrupados sob o nome de “demência paranoides gravis”.

O desenvolvimento da doença ocorreu em 68 por cento de meus casos de forma insidiosa; em 17 por cento dos pacientes havia