Epidemiologia e Demografia

Capítulo X. Delimitação

Se a dementia praecox na extensão aqui delimitada representa uma única doença uniforme, não pode ser decidido no presente com certeza. Em qualquer caso, não precisaremos mais refutar em detalhe a objeção anteriormente levantada de diferentes lados contra o estabelecimento dessa forma mórbida, de que se tratava de um agrupamento injustificado de psicoses não curadas de tipos muito diferentes, de melancolia, mania, confusão aguda e crônica, derangement. A experiência clínica tem demonstrado inúmeras vezes que é possível, a partir da concepção da patologia da dementia praecox, prever com grande probabilidade o curso posterior e o desfecho de um caso pertencente ao grupo; mas ao dizer isso, fornecemos a prova de que nosso quadro da dementia praecox está em sua essência de acordo com as leis naturais. Não obstante, é certamente possível que suas fronteiras sejam traçadas no presente em muitas direções demasiado estreitas, em outras talvez demasiado amplas.

Formas Paranoides

A crítica mais intensa sempre foi dirigida contra a inclusão das formas paranoides na dementia praecox. Não se pode negar que os quadros de estados paranoides à primeira vista não têm a menor semelhança com aqueles do estupor catatônico, da excitação ou da dementia simplex. Enquanto isso, a diversidade entre si dos quadros descritos, assim como todas as experiências similares em outras doenças, como na paralisia, na sífilis cerebral, na insanidade maníaco-depressiva, apontam para o fato de que é muito arriscado tirar conclusões apenas dos estados clínicos quanto a se pertencem à mesma ou a diferentes formas de doença. Esta questão só pode ser decidida pelo curso completo da doença e pelo aparecimento, tornando-se gradualmente cada vez mais distinto, daqueles sintomas mórbidos que são essenciais à doença, em contraste com os fenômenos acompanhantes mais secundários, embora frequentemente muito mais chamadores.

Se aplicamos esses princípios ao caso diante de nós, o resultado é que pelo menos alguns dos ataques começando em forma paranoide, conforme descrito anteriormente, terminam em estados terminais exatamente iguais aos das formas restantes da dementia praecox. As delirações, que originalmente dominavam completamente o quadro mórbido por anos, podem desaparecer deixando apenas um traço, podem ser corrigidas pelo paciente, negadas ou esquecidas, enquanto uma simples fraqueza mental hebefrênica permanece. Em outros casos, novamente, há, interpolados em um curso mórbido paranoide, estados que carregam inconfundivelmente o carimbo da dementia praecox, excitação tola com maneirismos e estereotipias, ou estupor negativista. Fuchs descreveu um caso em que entre dois ataques agudos assim por mais de dez anos um estado puramente paranoide estava presente. Por último, deve-se apontar que delirações e alucinações de exatamente o mesmo tipo, como as vemos em casos paranoides, ocorrem também na maioria das formas restantes da dementia praecox, certamente aqui em conexão com uma série de outros sintomas mórbidos. A composição mutável dos quadros mórbidos em um dado grupo de fenômenos com caracterização às vezes mais fraca, às vezes mais forte de características isoladas é, porém, totalmente familiar a nós a partir dos mais diferentes grupos clínicos de formas; portanto, não colocaremos muito peso na ausência ocasional ou aparecimento mais chamador de características isoladas para o julgamento clínico dos estados, e tanto menos se vemos sua composição mudar repetidamente em um e no mesmo caso de doença.

Em qualquer caso, podemos, como penso, considerar como certo que estados paranoides podem aparecer no curso da dementia praecox. A questão é muito mais difícil de responder: quão amplo deve ser o círculo de casos paranoides que estamos justificados em considerar como expressões dessa doença. Embora pareça-me ser impossível no presente chegar a uma conclusão definitiva sobre este ponto, não obstante pensei, com referência à dúvida que expressei antes, que deveria tentar fazer uma delimitação mais estreita. Consequentemente, separei por enquanto da dementia praecox uma parte do “delire chronique” de Magnan e o que era anteriormente chamado dementia paranoides, agora denominado “dementia phantastica”. Por outro lado, ainda incluí na dementia praecox aquelas formas paranoides que progridem com rapidez comparativa para declínio psíquico marcado e nas quais, além de delirações e alucinações, aqueles transtornos da vida emocional e atividade volitiva podem ser demonstrados em forma mais ou menos distinta, que nos encontramos tão invariavelmente na doença nomeada. Prova-se, tanto quanto posso ver, ser totalmente impossível delimitá-las nitidamente de qualquer forma da forma paranoide mencionada primeiro. Certamente o agrupamento que agora é tentado não é final; mas no presente ainda carecemos totalmente das hipóteses para uma solução satisfatória da tarefa aqui diante de nós.

Catatonia

Para vários outros grupos de casos também a separação da dementia praecox foi recomendada. Tschisch enfatizou que catatonia e dementia praecox são fundamentalmente diferentes uma da outra, e Morselli também chegou à conclusão de que catatonia merece um lugar para si; é curável e é causada por infecções. De acordo com minhas observações, devo considerar essas visões errôneas ou pelo menos totalmente não comprovadas. Mesmo que após doenças infecciosas quadros mórbidos similares à catatonia venham sob observação, ainda assim não podem ser agrupados com a grande maioria dos casos em que tal causalidade pode ser facilmente estabelecida. Se casos catatônicos podem ser curados sob certas circunstâncias foi investigado anteriormente em detalhe; como regra, porém, não são curados. Estados catatônicos podem ainda aparecer subitamente em cada período da dementia praecox, às vezes apenas após uma década. Então observamos após catatonias exatamente os mesmos estados terminais que nas formas restantes da dementia praecox; mas por último, os sintomas “catatônicos” podem estar presentes no quadro mórbido em todos os graus e agrupamentos possíveis. Vejo, portanto, nenhuma possibilidade de alcançar com sua ajuda uma delimitação de uma forma clínica independente.

Meeus propôs delimitar um grupo hebefrênico-catatônico das formas paranoides e da dementia simplex. Penso, porém, que não precisamos reconhecer isso como uma doença separada. Representa, estritamente falando, o histórico anterior de numerosos casos de dementia praecox, nos quais um desenvolvimento mais completo do quadro clínico ocorre posteriormente. Se se quiser, pode-se colocar os casos mais leves ao lado das “formes frustes”, conforme descrito pelos franceses em quadros mórbidos de outro tipo, as formas com transtornos pobremente desenvolvidos, enquanto os mais graves seriam comparados talvez com a paralisia simplesmente dementada. Como numerosos casos, começando primeiro como dementia simplex, posteriormente seguem o curso ordinário da dementia praecox, temos a ver, como Diem também já enfatizou, com fronteiras indefinidas. Também não consigo me decidir a fazer um lugar especial, como Vogt propõe, para dementia infantilis. Deve-se admitir que a concepção da doença até agora foi insuficientemente elucidada, e que portanto entre os chamados casos toda sorte de partes componentes de vários tipos pode ser encontrada. Não obstante, o quadro descrito parece-me corresponder tão completamente com a dementia praecox de adultos, que podemos sem hesitação atribuir a ela a maioria dos casos com a ressalva da rejeição de misturas estranhas, pois a suposição de uma dementia praecox na infância não pode agora apresentar dificuldade alguma para nós.

Psico-reação

Uma solução extremamente conveniente de todas essas questões de delimitação parecia ser oferecida pela “psico-reação” apresentada por Much e Holzmann. Tratava-se da inibição, na presença do soro de certos pacientes mentais, da lise de corpúsculos vermelhos humanos efetuada por veneno de cobra. Como esse efeito inibidor era dito pertencer apenas ao soro de pacientes com dementia praecox ou insanidade maníaco-depressiva, teria nos fornecido uma ajuda valiosa para estabelecer se quadros mórbidos definidos pertencem a uma daquelas duas grandes formas, e com isso também para a distinção de grupos independentes. Se enquanto isso o fato de que a psico-reação é comum a dois grupos de formas, que certamente não estão proximamente relacionadas clinicamente, não tivesse despertado dúvidas muito graves quanto à sua confiabilidade, investigações posteriores deram o resultado de que no presente não pode haver fala de uma peculiaridade diagnóstica naquele tipo de reação, mas que muito mais frequentemente aparece às vezes, falha outras vezes, em estados mórbidos dos mais variados tipos, e também em indivíduos saudáveis, assim como nas formas nomeadas.

Experiência Clínica

Temos portanto ainda de confiar puramente na avaliação da experiência clínica. O resultado é, como me parece, que estamos com grande probabilidade justificados em conectar a grande maioria dos casos até o presente reunidos sob o nome de dementia praecox com o mesmo processo mórbido, e portanto em considerá-lo como uma única forma de doença. Em toda parte os mesmos transtornos fundamentais retornam, a perda da unidade interior no pensar, sentir e agir, o embotamento das emoções superiores, os transtornos múltiplos e peculiares da volição com as delirações conectadas de coação psíquica e influência, por último o decaimento da personalidade com dano comparativamente leve ao conhecimento adquirido e competência subordinada. Essas características certamente não são todas demonstráveis com total clareza em cada caso individual. Mas ainda assim a visão geral sobre um grande número de observações completas ensina que em lugar algum pode ser descoberto um estado que não esteja conectado por transições imperceptíveis com todos os outros.

Em qualquer caso, as diferenças nos casos clínicos individuais, assim que seu desenvolvimento completo é levado em conta, parecem-me não ser maiores do que possivelmente na paralisia. Se se quiser, pode-se até mesmo no aparecimento de variedades simplesmente dementadas, expansivas, depressivas, estuposas, galopantes e estacionárias do curso, com ou sem remissões, assim como de casos juvenis de forma peculiar, reconhecer um certo acordo geral nas características clínicas principais das duas doenças. Como a delimitação da paralisia agora está assegurada, as objeções tiradas da diferença dos estados à visão da dementia praecox como uma unidade seriam por isso enfraquecidas. Certamente nos falta na paralisia as verdadeiras formas paranoides, mas em seu lugar as encontramos novamente na sífilis cerebral, cujas formas clínicas têm uma multiplicidade ainda maior a mostrar.

Se podemos portanto também considerar os contornos essenciais da dementia praecox como assegurados, deve-se contar com a possibilidade, de fato a probabilidade, de que o conhecimento progressivo ainda nos trará toda sorte de retificações dos limites da doença. O dar um lugar às formas infantis da doença, que certamente requer investigação posterior, significa progresso material também com respeito a nossas visões etiológicas. Talvez também o esclarecimento muito desejável da doutrina das “catatonias tardias” nos traga um aumento posterior de formas. Por outro lado, novamente talvez alguns dos grupos menores sejam eliminados com o tempo; penso primeiro nessa possibilidade para os casos com confusão de fala e aqueles com curso periódico.

A hipótese também foi frequentemente apresentada de que um processo mórbido outro que não dementia possa ser o fundamento dos casos aparentemente curados. Não vou contestar essa possibilidade. Parcialmente será certamente um simples erro de diagnóstico, principalmente pela perda da insanidade maníaco-depressiva. Mas poderia bem haver também outras formas curáveis de doença de tipos diferentes com fenômenos como catatonia, que no presente ainda não estamos em posição de distinguir da dementia praecox. Aqueles casos com simples persistência de alucinações sem decaimento da personalidade também poderiam vir sob consideração. Deve-se, porém, reconhecer que razões urgentes para a separação dos casos que não progridem para dementia ainda estão ausentes. A suposição de que o processo mórbido da dementia praecox, de acordo com sua severidade e de acordo com sua extensão, pode não apenas produzir fenômenos de perda de tipos diferentes, mas também às vezes resultar em recuperação, às vezes levar a dementia mais ou menos profunda, não é em si improvável. Certamente nutriremos o desejo ardente de nos tornarmos claros assim que for de qualquer forma possível, quanto ao caminho que tomará.

Capítulo XI. Diagnóstico

O diagnóstico de casos individuais de dementia praecox deve distinguir os múltiplos estados de toda uma série de doenças que externamente são similares mas que são totalmente diferentes em seu curso e desfecho. Infelizmente não há no domínio dos transtornos psíquicos um único sintoma mórbido que seja completamente característico de uma doença definida. Muito mais cada característica isolada do estado mórbido pode, de forma igual ou pelo menos muito similar, também fazer à época a impressão de um processo mórbido essencialmente diferente no qual exatamente as mesmas áreas estão envolvidas. Por outro lado, podemos esperar que a composição do quadro inteiro feito de suas várias características individuais, e especialmente também as mudanças que sofre no curso da doença, dificilmente pudesse ser produzida exatamente da mesma forma por doenças de tipo totalmente diferente; neste ou naquele ponto, mais cedo ou mais tarde, desvios serão certos de aparecer, cuja consideração torna possível para nós a distinção das formas mórbidas. Pode em certas circunstâncias ser muito difícil, não apenas julgar corretamente a significância diagnóstica de tais desvios, mas até mesmo reconhecer sua própria existência.

Sintomas Catatônicos

Importância especial no estabelecimento da dementia praecox foi, não sem justificação, atribuída à demonstração dos chamados sintomas mórbidos “catatônicos”. Sob este termo devem ser principalmente compreendidos os transtornos volitivos primeiro descritos por Kahlbaum como fenômenos acompanhantes da catatonia, obediência automática, negativismo, maneirismos, estereotipias, ações impulsivas. Tão inegável quanto é que todos esses transtornos em nenhuma outra doença vêm sob observação em tal extensão e multiplicidade quanto na dementia praecox, tão pouco, porém, o aparecimento de um, ou até mesmo de vários, desses transtornos pode ser considerado como prova infalível da presença dessa doença. Certamente essa restrição vale em grau muito diferente para os transtornos individuais. Obediência automática, que representa apenas um sinal da rendição da própria volição do paciente, é encontrada em uma grande série de estados mórbidos dos mais diferentes tipos, e possui portanto apenas significância diagnóstica muito leve. Ações impulsivas e estereotipias vêm sob observação em doenças cerebrais graves, especialmente em paralisia, em psicoses infecciosas, em dementia senil, em idiotas, e podem portanto igualmente ser usadas apenas com grande cautela para o estabelecimento da dementia praecox. Muito mais característicos são negativismo e maneirismos, que dificilmente acompanham qualquer outro processo mórbido uniformemente em forma pronunciada ao longo de um período longo.

Neste ponto, entretanto, surge a consideração de que frequentemente é extraordinariamente difícil decidir se realmente temos a ver com verdadeiros sintomas mórbidos catatônicos ou não. Obediência automática pode ser simulada por timidez; impulsividade de ação por obscuridade de motivos em nublamento de consciência com inibição dos movimentos de expressão emocional; estereotipia por uniformidade de ações volitivas, como aquela que pode ser causada pela dominação de ideias ou emoções definidas e avassaladoras. Do negativismo impulsivo genuíno deve ser distinguido o amor-próprio ranzinza e obstinado do paralítico e do demente senil, a reserva brincalhona do histérico, a conduta pertinentemente repelente do maníaco, e das perversidades sem sentido em ação e comportamento, como ocorrem na dementia praecox, a afetação conceituada do histérico, assim como a solenidade intencionalmente engraçada do paciente maníaco. Frequentemente será possível descobrir essas e outras diferenças similares apenas após considerável observação entre condições mutáveis, após ter feito toda sorte de experimentos sobre a conduta dos pacientes sob influências de vários tipos; às vezes informação é obtida primeiro de observações em domínios totalmente outros sobre a interpretação correta dos fenômenos.

Estados Psicopáticos

Se agora consideramos em ordem o diagnóstico da dementia praecox de doenças individuais de outro tipo, a questão primeiro vem diante de nós, quão longe pode ser confundida com estados produzidos por predisposição mórbida. Que entre personalidades psicopáticas inferiores um grupo possivelmente seja encontrado que possamos considerar como casos não desenvolvidos da dementia praecox, como “esquizofrenia latente” de acordo com a terminologia de Bleuler, foi anteriormente mencionado. Ocasionalmente vêm à atenção certas pessoas tímidas, excêntricas, estranhas, e talvez muitas psicopatias irritáveis, incontáveis com tendência a desconfiança e amor-próprio excessivo, que podem pelo menos com certa probabilidade ser supostas estar sofrendo de dementia praecox. Por outro lado, não podemos bem aceitar tal interpretação para a grande massa daqueles estados mórbidos cuja fundação é ansiedade e falta de autoconfiança. Se a conduta de vida exibe aqui peculiaridades por mais que sejam e aparentes incompreensibilidades, sua origem pode ainda invariavelmente ser rastreada de uma ou outra forma até motivos inteligíveis. Apenas um pequeno grupo de personalidades infantilmente fracas mentalmente, fracas de vontade, sem iniciativa, com falha hipocondríaca da volição, parece pertencer ao território fronteiriço da dementia simplex.

Não raramente uma dementia praecox começante é considerada como simples nervosismo, hipocondria ou neurastenia e tratada de acordo, e ainda mais frequentemente considerada como depravação moral. O fracasso crescente no trabalho é conectado com exaustão e esforço excessivo, talvez também com a influência de alguma ocorrência. Aqui acima de tudo os pontos decisivos para o diagnóstico são os sinais de fraqueza psíquica, a falta de julgamento, o sem sentido das reclamações hipocondríacas, a inacessibilidade às afirmações tranquilizadoras do médico, o embotamento emocional e falta de interesse, a falta de melhora no repouso do trabalho, além disso, as manifestações mais ou menos distintas de obediência automática ou de negativismo.